Poté, co jsem minule čtenáře seznámil se základními fakty o depresi, napíši nyní něco o typech či podobách tohoto onemocnění. I zde budu samozřejmě vycházet z odborných zdrojů, ale tentokrát je převyprávím ještě více a problematiku podám pokud možno vlastními slovy a příměry, aby byla co nejsrozumitelnější.
Hovoříme-li o podobách deprese, můžeme o nich hovořit kvantitativně (podle míry intenzity) a kvalitativně (podle převažujících příznaků).
Začněme nyní dělením kvantitativním. Depresi lze co do stupně rozdělit na lehkou, středně těžkou a těžkou, přičemž se samozřejmě ve skutečnosti jedná o škálu, na níž jeden typ plynule přechází v druhý.
Lehká deprese: Snad každému se někdy stalo, že „vstal levou nohou“, byl rozmrzelý, unavený a otrávený a nic ho nebavilo. Tak lze přibližně popsat lehkou depresi, podmínkou však je, aby takto „levou nohou“ vstával člověk alespoň 14 dní v kuse. Několikadenní otrávenost a blbá nálada tedy ještě depresí není, je to normální výkyv nálady.
Pakliže člověk trpí lehkou depresí, je schopen práce, studia a plnění nejrůznějších povinností. Jde mu to „méně od ruky“, nemá z toho valné potěšení, nemá náladu na zábavu a rychleji se unaví, ale je toho schopen.
Neurovědci se domnívají, a myslím, že oprávněně a na základě solidních důkazů, že zdravý člověk žije v mírném zkreslení reality (biasu) směrem k optimismu, a že realitu takovou jaká je, nejpřesněji vnímá člověk trpící lehkou depresí. Některá média výsledky dotyčného výzkumu zkreslila a psala, že realitu vnímá správně člověk v depresi těžké. Jak uvidíme dále, je to naprostá pitomost.
Lehká deprese již je onemocnění, není to přirozený stav, a je záhodno ji léčit, protože zhoršuje kvalitu života a navíc nemusí skončit jen u ní. Není však nutné léčit ji antidepresivy, leckdy na ni stačí psychoterapie, úprava životního stylu (může být například důsledkem přepracování) či zařazení přiměřené fyzické aktivity do denního programu. Zvláště pokud se nejedná o počátek závažného onemocnění, jakým je třeba bipolární afektivní porucha (dříve maniodepresivní psychóza), ale o důsledek stresu či o poruchu přizpůsobení (špatné vyrovnávání se s rozvodem, úmrtím v rodině atp.), je psychoterapie velmi účinná. Lehkou (i středně těžkou) depresi dokáže krátkodobě eliminovat alkohol, o kterém v této souvislosti přemýšlím jako o velmi účinném instantním antidepresivu, spojeném ovšem s často tragickými dlouhodobými vedlejšími účinky. Je opravdu lepší najít si psychologa nebo brát antidepresivum, než přebíjet depresi chlastem. Významné procento alkoholiků se stalo závislými právě proto, že „přepíjeli“ depresi.
Někteří lidé vykazují dlouhodobě (déle než dva roky) rysy lehké deprese bez dalšího vývoje, takový stav se označuje jako dysthymie,„věčná mrzutost“. Léčí se stejně jako lehká deprese, tedy psychoterapií, případně antidepresivy. Podobné příznaky mohou být i trvalým osobnostním rysem – v tom případě se o depresi nejedná, o té hovoříme pouze tehdy, pokud jí předcházel stav, který se od ní lišil a který lze označit jako duševní zdraví.
Postoupíme-li hlouběji do chmurné propasti depresivního onemocnění, dostaneme se do očistce, jímž je deprese středně těžká. Myslím, že ani takové stavy se nevyhýbají zdravým lidem, i když jsou vzácnější než běžné „vstávání levou nohou“. Jsou to stavy, kdy je člověk takzvaně „mimo“, nemyslí mu to, nemůže se soustředit, je zaplaven chmurnými myšlenkami a obavami, například ze ztráty zaměstnání, má nízké sebevědomí, připadá si jako blbec a není schopen udělat cokoli kloudného. Na běžné radosti života, koníčky počínaje a sexem konče, nemá v takovém stavu buď sílu nebo náladu, často ani jedno z toho. Patří sem také časné probouzení se a úzkostné myšlenky, jež člověku nedávají spát. Věřím, že něco takového zažila většina čtenářů tohoto článku. O středně těžké depresi ovšem hovoříme až poté, co tento stav trvá v kuse nejméně 14 dní.
Nemocný v tomto stavu je schopen běžné sebeobsluhy, nemá problém vyčistit si zuby, nakoupit, něco sníst atd., ale uvádí se, že již není schopen práce či studia. Po pravdě řečeno v tomto stavu pracovat lze, ale musí jít o činnosti, které má člověk rutinně zažité a nesmí být přitom pod tlakem (odborněji řečeno není schopen zvládnout vyšší psychomotorické tempo). Jeho výkonnost je ovšem v každém případě nízká a neschopenka je rozhodně namístě. Snažit se pracovat v tomto stavu je skutečné utrpení, snad s výjimkou práce v chráněné dílně. Je třeba si v této souvislosti uvědomit, že nemoc napadá mimo jiné i vůli a snaha překonat ji vůlí je analogická snaze uzdravit zlomenou nohu skákáním přes švihadlo.
Už v případě středně těžké deprese existuje riziko sebevraždy, zvláště pokud nemocný nemá povědomí o tom, že je nemocen, a obviňuje sám sebe ze selhání, k nimž v důsledku jeho nemoci došlo. Napomoci sebevraždě může i vliv okolí, který ještě zvyšuje pocity viny, jimiž nemocný trpí. Hovořím především o apelech na vůli typu „Seber se!“, „Snaž se!“, „Zryj zahradu a ono tě to přejde.“ apod. Nepřejde.
Středně těžkou depresi už je třeba léčit s pomocí psychofarmak (přinejmenším uznávaná literatura to tak pojednává, samozřejmě nevylučuji různé „alternativní“ přístupy, ale jsem v tomto směru značně skeptický). Nicméně i v tomto případě je více než vhodné zapojit do léčebného procesu psychoterapii. Když odbočím: Možnost dlouhodobé psychoterapie je jednou z nejlepších věcí, jež tato jinak děsivá nemoc člověku přináší. Zdravý člověk nemá důvod ji absolvovat a ochuzuje se tak o možnost hlubšího poznání sebe sama.
Úplně na dně propasti se setkáváme s depresí těžkou. To už je velice vážný a život ohrožující stav, který obvykle vyžaduje nejen medikamentózní intervenci, ale i hospitalizaci. Normální lidé takové stavy obvykle nezažívají; podobné, i když nikoli identické stavy jsou žal a zdrcení po smrti blízkého člověka. Podmínku čtrnácti dnů zde prakticky není nutné řešit, jedná se o natolik akutní záležitost, že nesnese odkladu. Nemocný se v tomto stavu životem sotva potácí, není schopen jasně myslet, nemá vůli cokoli dělat, často ani vstát z postele. Výše zmíněné vyčištění zubů je téměř neschůdný problém, jídlo a někdy i pití je často zcela pominuto, nemocný uvězněn v osobním pekle. Zatímco člověk se středně těžkou depresí je schopen, když je třeba, a s nemalým sebezapřením, po nějakou dobu vypadat a působit normálně (já tomu říkám „předstírání příčetnosti“), člověk s těžkou depresí nikoli. Pokud tento závažný stav trvá delší dobu, bude patrně nemytý, neupravený, viditelně skleslý a bude působit dojmem, že je fakt hodně mimo. Stručně řečeno: V těžké depresi příčetnost předstírat v podstatě nelze.
Riziko sebevraždy je v těžké depresi značné, počet dokonaných sebevražd takto nemocných snižuje jen to, že mnozí nemají dost sil ani na tento zoufalý čin. Psychiatr musí být při práci s takovým pacientem velmi obezřetný, protože antidepresiva často nejprve dodají energii a až posléze začnou upravovat náladu, takže pacient po týdnu braní antidepresiv může pod vlivem přetrvávajícího utrpení, ale s novými silami, sebevraždu spáchat. Řeší se to buď pobytem pacienta v nemocnici, nebo podáváním dalších léků, například sedativně působících antipsychotik (léků používaných při léčbě psychóz, například schizofrenie) či anxiolytik (léků na úzkost jako je třeba populární Lexaurin); anxiolytika by se však měla po nástupu účinků antidepresiv postupně vysadit, neboť jsou značně návyková.
Pokud jde o myšlenky na smrt a sebevraždu, pak lze výše uvedené druhy deprese (poněkud zjednodušeně) charakterizovat zhruba tak, že v lehké depresi člověka napadne, že by bylo lepší, kdyby umřel, ale nijak zásadně se tím nezaobírá. Ve středně těžké depresi o tom může přemýšlet i pokud jde o detaily, co se provedení týče, v těžké depresi už to často přímo plánuje a leckdy i koná. Ale je to jen orientační, jak uvidíme dále, existují i nepesimistické deprese, kde myšlenky na sebevraždu nehrají podstatnou roli.
Psychoterapie hraje v takovém případě jen roli případné krizové intervence pokud jde o sebevražedné záměry či jednání, na klasickou psychoterapii člověk trpící těžkou depresí nemá dost sil a ani aspoň přiměřeně jasnou hlavu. Proto je třeba nejprve „srazit horečku“, tedy medikamentózně, případně pomocí elektrokonvulzí („elektrošoků“) dostat nemocného alespoň do stavu deprese středně těžké.
Na závěr k tomuto shrnutí dodejme, že i lehká deprese bývá často spojena se zhoršením obecného zdravotního stavu člověka. Uvádí se zhoršení imunitního systému, různé psychosomatické obtíže a nemoc také zhoršuje kupříkladu bolesti zad. Nemoc pacienta ohrožuje na životě i jinak než jen možností sebevraždy – tím, že má neblahý vliv na pozornost i na celkový stav organismu, zvyšuje riziko různých nehod a také zvyšuje pravděpodobnost onemocnění dalšími vážnými nemocemi.
Přejděme nyní ke kvalitativnímu rozdělení depresí. Existuje spousta různých diagnostických škatulek, ale ty jsou důležité především pro specialisty. Například se rozlišuje deprese unipolární (buď jediná epizoda nebo vracející se epizody, které ale nejsou střídány mániemi či hypomániemi) a depresivní fáze bipolární afektivní poruchy. Ty se v některých detailech liší co do projevů a především vyžadují poněkud odlišné způsoby léčby. Pro naše účely, zabýváme-li se tím, co to znamená mít depresi, však takové dělení důležité není. Proto bych zde kvalitativně deprese rozdělil takto (v této podobě je to moje vlastní systematizace): pesimistické, apatické/abulické, psychotické a atypické. Nejedná se o vzájemně se vylučující „škatulky“ ani o škálu, jsou to možné vlastnosti či „příchutě“ deprese, které se mohou tu více, tu méně společně setkávat.
Pesimistická deprese patrně nejvíce odpovídá tomu, co si pod pojmem „deprese“ představí laik. Je spojena s nepřirozeně zhoršenou náladou, pesimismem pokud jde o budoucnost či smysl nějakého úsilí, pocity beznaděje, marnosti, nicotnosti, zoufalství atd. Podstatné v tomto případě je, že tyto myšlenky jsou symptomem onemocnění a pokud se neléčí onemocnění, není možné proti nim účinně zasáhnout a už vůbec není možné je nemocnému racionálně „vymluvit“. Navíc pokud je pacient v lehké depresi, vidí, jak bylo řečeno výše, realitu možná i objektivněji a racionálněji než zdravý člověk. U středně těžké a těžké deprese však už rozhodně korespondenci s realitou nenacházíme, depresivní myšlenky zde již lze považovat za bludné – nemocný může věřit, že je spravedlivě trestán za hříchy, že si to zavinil sám, že tento stav nikdy neskončí a není žádná naděje apod. Vzhledem k tomu, že blud je charakterizován jako nevývratné mylné přesvědčení, není z podstaty věci možné jej někomu argumentativně rozmluvit. S těmito bludy bývá spojeno tzv. „tunelové vidění“, kdy nemocný není schopen nahlížet svůj život a svou budoucnost z širší perspektivy, vidí jen tunel, na jehož konci však není světlo, ale to, co vnímá jako nevyhnutelnou zkázu či jako pokračující utrpení.
Pakliže dotyčný není nemocí utlumen, ale naopak nabuzen, což se stává, hovoříme o agitované depresi, což je z hlediska možné sebevraždy poměrně závažný stav. Nemocný trpící agitovanou depresí může být aktivní, ale není schopen tu energii využít konstruktivně, naopak ji obrací proti sobě samému. Kromě sebevraždy může v takovém stavu dojít i k sebepoškozování.
Především s touto podobou deprese souvisí psychická bolest, jež v souvislosti s těžkou depresí přesahuje hranice snesitelnosti a je ukrutná i u středně těžké deprese. Zde je třeba podotknout, že to je skutečná bolest, stejně skutečná, jakou prožívají lidé „somaticky“ nemocní, například rakovinou, protože „běží“ na stejných centrech v mozku. Zdravému člověku je možné ji přiblížit analogií s psychickou bolestí, kterou zažívá člověk, který je zrazen, opuštěn, ponížen, zraňován nešťastnou láskou či kterému zemře někdo blízký. Na depresivní podobě tohoto druhu bolesti je strašlivé především to, že často není spojena s nějakou konkrétní příčinou, prostě je a je jen tak. V této souvislosti je třeba zmínit obvyklou, stupidní a velmi zraňující otázku „Z čeho prosím tě ty máš depresi?“.
Člověk pod vlivem tohoto aspektu deprese bývá někdy velmi protivný až nesnesitelný. Může být sebelítostivý, často je vztahovačný, jeho stesky mohou být únavné a působit jako „psychické upírství“. Pakliže však dotyčný takový před propuknutím nemoci nebyl, nejedná se v žádném případě o osobnostní proměnu, nýbrž o důsledek onemocnění. S nemocným je třeba jednat pokud možno empaticky, ale i asertivně a věcně. Nevyčítat mu to, za co nemůže, nechtít po něm nemožné, ale současně si hájit své hranice. A samozřejmě jej motivovat k léčbě.
Často pak utrpení nemocného (zvláště pokud trpí těžkou depresí) zhoršuje bludné (a tudíž nevývratné) přesvědčení, že to již nikdy neskončí, že je odsouzen trpět až do smrti. Sebevraždy zapříčiněné depresí nejsou projevem touhy po smrti, ale snahy ukončit toto nesnesitelné a (z pohledu nemocného) nevyléčitelné utrpení. Hovořit v tomto případě o „dobrovolném odchodu ze života“ je výsměchem nemocným – sebevražda je u depresivního pacienta symptom nemoci, v žádném případě se nejedná o svobodnou volbu.
Apatická a abulická (či hypobulická) deprese se vyznačuje ztrátou energie, zájmu a vůle něco dělat. Takový člověk (pokud nemá současně pesimistickou formu deprese) se neužírá klasickými depresivními myšlenkami, jen je nemocí zneschopněn, invalidizován (to, že z toho není právě nadšený, je pak celkem pochopitelné). V kombinaci si výše uvedenou pesimistickou depresí může apatická deprese vyústit až do stuporózního stavu, kdy nemocný prostě přestává reagovat na jiné než zcela základní stimuly. V takových případech bývá indikována elektrokonvulzivní terapie a nutno dodat, že s dobrými výsledky. Navzdory pochmurným mýtům a s nimi spojené špatné pověsti se jedná o metodu, která mnoho lidí vrátila zpět do života.
Ztráta vůle je v tomto stavu symptomem nemoci a podobně jako v případě depresivních myšlenek ji nelze překonat jinak než skrze uzdravení. Viz příměr o zlomené noze a skákání přes švihadlo.
Psychotická deprese je prakticky vždy na úrovni deprese těžké, přičemž se k depresivnímu ladění připojují halucinace a bludy, které mohou i nemusejí odpovídat povaze deprese. Je to velmi nebezpečný stav a vyžaduje hospitalizaci.
Atypická, někdy též larvovaná či maskovaná, deprese je stav, kdy se nemoc projevuje v podobě psychosomatických obtíží, jako jsou nevysvětlitelné bolesti, potíže s dechem a bolesti na hrudi, problémy s pohybovou soustavou a mnoho dalšího; s tím se často pojí hypochondrie. Ale tyto obtíže nemusejí stát samostatně, mohou být i součástí klinického obrazu klasické deprese.
Člověk tedy může mít i středně těžkou depresi, aniž by měl odpovídající depresivní myšlenky. Ne snad, že by svůj stav vnímal jako radostný, ale jeho problém může spočívat v postižení vůle a ztrátě energie. A naopak může být „nabitý energií“, ale trpět těžkou pesimistickou depresí, což mu umožní efektivně uspořádat své záležitosti, uklidit byt, napsat závěť a oběsit se. Jiný člověk může sobě i ostatním připadat psychicky v pořádku, ale stíhá jej jedna nevysvětlitelná zdravotní obtíž za druhou, chodí po všemožných vyšetřeních a nemůže usnout, protože se bojí, že má rakovinu, selhává mu srdce atd. Mnohdy dlouho trvá, než zjistí, že potřebuje především psychologa a/nebo psychiatra.
Vidíme tedy, že deprese není „depka“ či nějaký romantický spleen, není to v žádném případě důsledek vědomé volby a nejedná se o charakterovou vadu. Deprese je vážné onemocnění, případně součást vážného onemocnění, a je záhodno věnovat jejím příznakům pozornost jak u sebe, tak i u blízkých lidí. Bylo prokázáno, že toto onemocnění způsobuje pozorovatelné patologické změny v mozku a čím déle je „přecházeno“, tím hůře se pak léčí. Mějme to na paměti.
Tolik tedy k různým podobám deprese. Do budoucna plánuji podobně pojednat o různých podobách mánie u bipolární poruchy, takže pokud vás toto téma zajímá, zůstaňte na příjmu.